高龄、腋结阳性、LuminalA乳腺癌的方案
2018年08月02日 6075人阅读 返回文章列表
陈前军 主任医师 广东省中医院 乳腺科
患者:描述:改良根治术时间:2013-08-05 至 2013-08-08 科室:福建武警医院,普外科女性,72岁,糖尿病病史。“右乳癌改良根治术”。病理报告:腋窝淋巴结(21/30);右乳浸润性小叶癌(混合型),肿物大小2.5*1.5*3.5cm,免疫组化:cerbB-2—、P53+、Ki-67 8%、ER+++、PR+++;术后诊断:右乳浸润性导管癌(pT2N3M0 IIIc期)(HR+、HER-2—,Ki-67 8%)LuminalA型(依据2013 ST.gallen共识);1.后续治疗方案的选择? 2.上述方案的理由?
广东省中医院乳腺科陈前军:
您提供的病例很有意思,您似乎也是一个专业人士或已经查阅一些文献,那么我就“专业”一点回答你的问题吧。
1.是否化疗?
该患者的特点是老年/luminalA型/高复发风险。
1)首先《2012年老年乳腺癌处理国际专家共识》----国际老年肿瘤学会(SIOG)与欧洲乳腺癌专家学会(EUSOMA)指出“不应该基于年龄决策辅助化疗”(Lancet Oncol 2012; 13: e148–60)。在德国70-74岁年龄的患者有54%接受化疗(Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 365–71)。
2)其次还要考虑患者生理年龄、预期寿命、潜在风险 vs 绝对获益、治疗依从性与患者意愿以及不能完成治疗的潜在因素。一般来讲,如果预期寿命<2年,化疗可以不给予。但该患者只有一个并存疾病(糖尿病且控制良好),那么未来生存超过2年的概率>75%(见CGA评估标准)。
3)第三获益与风险是我们考虑是否化疗最重要的两个因素。获益分相对获益(反应肿瘤对治疗的反应性)与绝对获益(反应患者从治疗中获得绝对好处大小。尽管研究表明LuminalA型对化疗并不敏感(即相对获益较低,但该患者为pN3,属于高复发风险,因此其绝对获益要高,这也是建议化疗的一个理由。
基于上述理由,该患者我建议化疗。
2.化疗方案的选择
对于老年乳腺癌(>65岁)并无特定的方案,对luminalA型乳腺癌也如此,你提到的2013年StGallen共识尽管在努力推动不同的亚型选择不同的化疗方案,但目前并无基于不同亚型设计的不同化疗方案的RCT(随机对照研究),所有数据均来自于RCT的亚组分析,所以有专家并不认可目前条件下根据亚型来决策化疗方案。尽管这样,还是有超过一般的专家(61.7%)认为luminalA型乳腺癌6CMF方案、或4AC、或4TC方案已经足够(Annals of Oncology online)。
我个人也认为对于72岁,有一个并存疾病的luminalA型患者并不适合选择蒽环联合紫杉的方案,我也会考虑上述方案中选择。
在具体方案设计中,我会主要考虑患者疗效与治疗风险两个方面。在疗效上,NSABP B-15研究结果显示4AC等效于6CMF方案(J Clin Oncol. 1990 Sep;8(9):1483-96),在USON9735试验中4TC优效于4AC(J Clin Oncol 2009,27:1177-1183)。在治疗风险方面,由于该患者是老年患者且伴有糖尿病,所以最需要关注的是心脏毒性与血液学毒性,因为蒽环类药物的心脏毒性较大,加上既往荟萃分析研究显示,蒽环类药物似乎并未使HER2-患者获益(J Natl Cancer Inst 2008;100:14–20),所以我首先排除4AC方案。所以我个人会考虑6CMF方案或4TC方案供患者选择,但我个人更愿意选择4TC方案,理由是上述间接证据显示4TC可能优于6CMF方案,且具有疗程短的优势。但是我会告知患者4TC方案在>65岁的患者中,发生发热性粒细胞减少的风险要高(8%,是AC方案的2倍),不过根据患者的具体治疗反应情况决定是否配合集落刺激因子(CSF)的运用。
3.是否放疗?
由于患者淋巴结数目>4个转移,因此如果没有放疗禁忌的话,放疗是需要的。
4.关于内分泌治疗
由于其是luminalA型患者,因此内分泌治疗是其重中之重的治疗方法,所以内分泌治疗是必需的。
是选择它莫昔芬还是芳香化酶抑制剂(AIs)?ATAC、BIG-198、IES-031等大型RCT都告诉我们AIs优效于它莫昔芬,所以从疗效出发,AIs是首选。但是这是一个72岁的患者,极有可能伴有骨质疏松,而AIs的最大问题就骨健康损害问题。那么,假如该患者真的存在骨质疏松,就迫使我们考虑是否应该考虑TAM先用,保护一下骨健康,然后再使用AIs(即采用IES-031、MA17试验的治疗策略)?2013年StGallen大多数专家认为,对于一个高复发风险的患者,还是应该起始运用AIs,而该患者21枚淋巴结转移,显然需要起始运用AIs。
那么接下来的问题就是患者的骨健康怎么办?我会通过两个策略来尽量减少AIs对骨健康的损害。一是药物选择,MA27试验(www.jco.org on January 28, 2013.)研究显示依西美坦骨质疏松的发生比阿那曲唑要低,这提示在三个第三代AIs中,依西美坦的骨丢失似乎要小;二,予以同时运用二膦酸盐,如唑来膦酸(见Z-FAST、AZURE、ABCSG12试验),减少骨折发生风险。
综上所述
该患者如果没有其它个人意愿以及禁忌的话,我的治疗方案是:
4周期的TC方案,结束后进行放疗,放疗结束后予以依西美坦内分泌治疗,如果骨密度T值<-1.5给予二膦酸盐+VitD+钙剂(见AIBL预防与治疗实践指南2011年,Ann Oncol. 2011 Dec;22(12):2546-55)。