顽固性不寐案一例
2020年06月24日 8888人阅读 返回文章列表
初诊:2020年5月16日
辛某,男,77岁,因“彻夜不寐半月”门诊就诊,既往间断性不寐病史6年余,常服舒乐安定助眠。此次无明显诱因彻夜不寐半月,表现为入睡困难,闭眼即醒,彻夜不寐,时睁眼至天明,夜间手足冷,自觉心悸动,伴心烦气躁,神魂不定,惶恐不安,日间乏力倦怠,记忆力明显下降,发病以来,曾于上海市精神卫生就诊,予以佳静安定,佐匹克隆等药服之,当日稍服能寐2小时,后规律服用不寐依旧,症情同前,遂于我院就诊。刻下四诊:体型偏瘦个高,皮肤干瘪失泽,面色潮红目赤,头晕胀身乏力,语速急乱不定,便秘不畅小便频,舌暗红苔薄黄腻,少裂纹,脉细数。
中医诊断:不寐
中医辨证:肝胃郁热,兼气阴不足
中医处方:制大黄6g 枳实12g 黄 芩15g 制半夏12g
炒白芍30g 柴胡12g 丹 参15g 甘 草6g
北秫米30g 珍珠母30g 朱茯苓15g 五味子9g
醋鳖甲9g 桂 枝9g 葛 根30g 熟地黄30g
灵芝草15g 坎 炁1条 仙鹤草15g
*7剂,水煎服,日服2次。
复诊:5月23日
患者诉回家后拟每日服中药2次,外加舒乐安定1粒(已服6年余),服药后能入寐,寐渐深,近3日能整寐至天明,诸症均减,自诉心情畅快,“魂魄回归”,体健身安,予上方加减续服一周。
【按语】
不寐,也即“睡眠障碍”,临床多见,轻者睡眠时间少,或睡眠轻浅,或早醒,间断有之;重者彻夜不寐。轻者持续时间长也难治,重者难治甚多。西医治疗以镇静催眠药(包括巴比妥类、苯二氮卓类、非典型苯二氮卓类)、抗抑郁药、抗组胺药为主。中医治疗常从调和五脏,平衡阴阳出发,使气血通畅,阴阳平衡,只不唯镇静安眠。
《景岳全书》云: “痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣。”近现代名中医治疗顽固性失眠也多注重“祛实”,如邓铁涛多从痰论治、颜德馨多从瘀论治。邪气可致阳不入阴,若实邪不去,只是一味补养、潜镇、安神,往往不能取效,甚至加重病情、犯“虚虚实实”之戒。本例“彻夜不寐”必有邪,故予大柴胡汤原方加丹参、葛根清肝胃之郁热痰滞。
而标为外,本在内,失眠日久耗及正气,年老气血日衰,阴阳两虚,故予熟地、鳖甲、五味子填精固本;仙鹤草、灵芝草、坎炁、桂枝益气维阳。俾阳固阴存,气血畅而五脏安和。珍珠母、朱茯苓、秫米潜镇和胃以平虚阳之上亢。
【别解】
1、患者彻夜不寐经治疗后好转,第一感觉就是“魂回来了”。宋代许叔微《普济本事方》云: “平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”是大柴胡之意,使肝邪去而魂归于肝。
2、失眠之邪多属热邪,应用桂枝之由?一、桂枝通心脉定悸,本例入夜手足冷,心悸动,是为心阳不足,心脉不畅之证;二、老年失眠而神志症状突出者,拟桂枝安神定志;三、桂枝本为扶正之品,《伤寒论》入43方次,《金匮要略》入56方次,桂枝汤为群方之首,其最大的应用价值在于扶正。
3、中医治病从来不离标本、阴阳,证之难辨不可轻视。只是寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之,大概人人都可成方,大病皆可有效。药之量难,组方更难,我们不仅要学习桂枝汤、麻黄汤、大黄泻心汤之类耿直之方,更要通透柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、桂枝芍药知母汤类复杂方之内涵。